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President |
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Butch (904) 289-7333 |
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Vice President |
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Steve (904) 259-4749 |
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Secretary/Treasurer |
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Buddy (904) 743-3338 |
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MEMBERSHIP APPLICATION/RENEWAL |
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Dues
are $25 per year (per Family) |
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NAME: __________________________________________________________ |
DATE: _______________ |
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ADDRESS: ________________________________________________________________________________ |
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CITY: ____________________________________________ |
STATE: _____ |
ZIP: _________________ |
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PHONE # |
HOME: (______)_________________ |
WORK: (______)________________ |
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CELL (Optional): (______)_________________ |
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Email Address: _____________________________________________________________________________ |
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Adults: Name (First and Last) |
AGE |
D.O.B. |
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1. _________________________________________ |
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_______________ |
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2. _________________________________________ |
______ |
_______________ |
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Children: Name (First and Last) |
AGE |
D.O.B. |
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1. _________________________________________ |
______ |
_______________ |
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2. _________________________________________ |
______ |
_______________ |
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3. _________________________________________ |
______ |
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4. _________________________________________ |
______ |
_______________ |
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5. _________________________________________ |
______ |
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Membership Info: |
New Member |
Renewal – Member Since _________________ |
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Camper Model: |
Pop-up |
Travel Trailer |
Fifth Wheel |
Motor Home |
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Camper Info: Length (open): __________ |
# Of Slide-Outs: ______ |
Additional Info: ___________________ |
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Notes: |
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FOR OFFICE USE ONLY |
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Dues Paid: Date: _______________
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Check #: _____________ |
Cash: ______ |
Rcvd By (Initials): _____ |
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Mail To: Pop-Up Pioneers, |
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For additional info visit http://www.popuppioneers.com |
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